본인부담상한제 환급 계산기
본인부담상한제로 돌려받는 돈은 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금에서 소득분위별 상한액을 뺀 금액으로, 2026년 6~7분위(상한 326만 원)가 500만 원을 냈다면 1,740,000원을 돌려받습니다. 2026년 상한액은 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지입니다.
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다음에 보통 계산하는 것: 내 건강보험료 계산 · 기초연금
본인부담상한제 소득분위와 상한액
상한액은 소득분위가 낮을수록 낮아 저소득층일수록 더 많이 돌려받고, 요양병원에 같은 해 120일 넘게 입원하면 더 높은 상한액이 적용됩니다.
| 소득분위 | 2026년 상한액 | 요양병원 120일 초과 | 2025년 상한액 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 900,000 | 1,430,000 | 890,000 |
| 2~3분위 | 1,120,000 | 1,810,000 | 1,100,000 |
| 4~5분위 | 1,730,000 | 2,450,000 | 1,700,000 |
| 6~7분위 | 3,260,000 | 4,040,000 | 3,200,000 |
| 8분위 | 4,460,000 | 5,800,000 | 4,370,000 |
| 9분위 | 5,360,000 | 6,980,000 | 5,250,000 |
| 10분위 | 8,430,000 | 10,960,000 | 8,260,000 |
분위는 진료받은 해의 평균 건강보험료로 정하고, 그해 분위는 다음 해 8월쯤 확정됩니다. 2025년 진료분 기준 보험료 구간은 지역 월 13,850원 이하·직장 57,790원 이하가 1분위, 지역 217,540원·직장 282,570원 초과가 10분위입니다.
본인부담상한제 환급: 상한액 넘은 만큼
여러 병원·약국에서 낸 본인부담금을 1년 단위로 합쳐 상한액을 넘는 금액을 다음 해 8월 말쯤 사후환급금으로 돌려줍니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문을 보냈고, 지급동의 계좌를 등록한 사람은 9월 2일부터 자동으로 받았습니다(226만 명, 3조 760억 원).
본인부담상한제 사후환급금: 다음 해 8월 말
사후환급금은 진료받은 다음 해 소득분위가 확정된 뒤 지급되며, 보건복지부가 소개한 실제 사례에서 1분위 70대 환자는 같은 병원에서 사전급여로 낸 826만 원과 다른 병원 283만 원을 합친 1,109만 원에서 상한액 89만 원을 뺀 10,200,000원을 돌려받았습니다. 상한제 계산에서 빠지는 선별급여·상급병실 같은 항목은 먼저 빼고 합칩니다.
의료비 본인부담상한제와 사전급여
의료비 본인부담상한제는 사후에 돌려주는 방식과 처음부터 덜 내는 사전급여 두 가지로 작동합니다. 한 병원에서 1년에 최고상한액(2026년 843만 원)을 넘게 내면 그 뒤로는 병원이 공단에 청구하고 환자는 더 내지 않습니다.
본인부담상한제 조회
환급 대상자가 되면 공단이 안내문(지급신청서)을 보내고, 그 뒤 공단 홈페이지·모바일앱(건강보험25시)·정부24에서 받을 금액을 조회할 수 있습니다.
본인부담상한제 신청
신청은 안내문을 받은 뒤 같은 곳(홈페이지·앱·정부24)에서 계좌를 입력해 합니다. 본인 명의 계좌라면 전화(1577-1000)나 관할 지사에서도 신청할 수 있고, 지급동의 계좌를 등록해 두면 다음 해부터는 자동으로 받습니다.
안내문을 받기 전에는 조회 결과가 나오지 않으므로, 예전에 받은 안내문을 아직 신청하지 않았다면 공단(1577-1000)에 신청 가능 여부를 확인하세요.
자주 묻는 질문
본인부담상한제 기준은 어떻게 정하나요?
진료받은 해의 건강보험료를 직장·지역별로 10분위로 나눠 기준보험료를 정하고, 분위별 상한액을 넘는 본인부담금을 돌려줍니다. 상한액은 2024년 표를 기준으로 매년 전년도 소비자물가 변동률(최대 5%)만큼 조정합니다.
본인부담상한제란 무엇인가요?
1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 큰 병으로 의료비가 많이 나온 가구의 부담을 줄이려는 제도입니다.
본인부담상한제 사전급여는 무엇인가요?
같은 병원에서 1년에 낸 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만 원)을 넘으면 환자는 그 금액까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구하는 방식입니다. 요양병원은 2020년부터 사전급여에서 빠졌습니다.
본인부담상한제 보험회사 환수는 왜 생기나요?
대법원 판결(2024.1.25, 2023다283913)에 따라 상한제 환급금은 환자가 최종 부담한 금액이 아니어서 실손보험 보상 대상에서 빠진다는 것이 금융감독원 안내입니다. 그래서 실손보험금을 먼저 받았다면 보험사가 환급분만큼 돌려달라고 할 수 있으며, 가입 시기·약관에 따라 다를 수 있어 보험사나 금융감독원(1332)에 확인하세요.
본인부담상한제 비급여도 포함되나요?
포함되지 않습니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2·3인실 상급병실료, 추나요법 본인부담, 상급종합병원 경증 외래, 국가·지자체 의료비 지원액 등은 계산에서 뺍니다.
본인부담상한제 건강보험료로 분위를 알 수 있나요?
알 수 있습니다. 2025년 진료분은 지역 월 보험료 13,850원 이하·직장 57,790원 이하가 1분위, 지역 34,520원 초과~93,970원 이하가 6~7분위처럼 보험료 구간으로 정합니다. 본인 분위를 바로 조회하는 공식 서비스는 없어 공단(1577-1000)에 문의합니다.
관련 계산기
확인한 자료
- 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내(새 창) (확인 2026-10-25)
- 보건복지부 '226만 명에게 본인부담상한액 초과금 환급'(2026-08-31 조간)(새 창) (확인 2026-10-25)
- 국민건강보험법 시행령 제19조·별표 3(본인부담상한액)(새 창) (확인 2026-10-25)